Guide pour remplir le formulaire
Votre demande s'effectuera en 3 étapes

1) remplissage du formulaire
2) confirmation des données saisies
3) accusé de réception de la demande

Les rubriques suivies d'une mention obligatoire sont obligatoires.

Vous disposez d'une aide pour chaque rubrique en positionnant le curseur dans la zone concernée ou en cliquant sur son nom.

En cas de besoin, les boutons Aide vous permettent de vérifier le nom de votre lieu de naissance ou du pays, si votre adresse est à l'étranger.

L'identité que vous indiquerez ci-contre sera vérifiée par le Service. Elle doit donc être rigoureusement conforme à votre état civil actuel.
Civilité
obligatoire

Cochez une des cases.
Nom de famille
obligatoire

Indiquez dans cette zone uniquement votre nom de famille (nom de jeune fille pour une femme mariée).

Tapez seulement les 30 premiers caractères de votre nom si celui-ci est plus long.
Prénom(s)
Seul le premier prénom dans l'ordre de l'état civil est obligatoire

Le trait d'union ne doit être utilisé que pour un prénom composé.
Exemple : Jean-Pierre

Si vous souhaitez mentionner plus d'un de vos prénoms, veuillez les indiquer dans l'ordre de l'état civil en les séparant par des espaces. Seuls les trois premiers prénoms figureront sur l'extrait.
Exemple : Pierre Laurent Claude
Nom d'usage ou d'épouse
Indiquez si vous le souhaitez votre nom de femme mariée ou un autre nom dont l'usage est autorisé.
Dans ce cas, c'est ce nom qui apparaîtra sur l'enveloppe d'expédition.
Date de naissance
obligatoire

Indiquez votre date de naissance.
Exemple : 09061972 ou 09/06/1972 pour le 9 juin 1972

Remarque : La réglementation actuelle ne permet pas de recevoir par ce moyen les demandes des personnes âgées de moins de 12 ans ou plus de 120 ans.
Si vous êtes dans l'un de ces cas, votre demande doit être adressée par courrier accompagnée d'un justificatif d'identité (photocopie lisible d'une pièce officielle). Pour plus de renseignements, consultez la rubrique "Autres modes de demande" à partir de la page d'accueil.
Commune de naissance
obligatoire

Indiquez le nom complet actuel de votre commune de naissance.
En cas de besoin, vous pouvez utiliser le bouton Aide sur Communes.
Numéro de département
obligatoire

Indiquez le code de votre département de naissance :
  • sur 2 chiffres pour la France métropolitaine
    exemple : 03 pour l'Allier
  • 20 pour les deux départements de Corse
  • sur 3 chiffres pour
    971 la Guadeloupe
    972 la Martinique
    973 la Guyane
    974 la Réunion
    975 Saint-Pierre-et-Miquelon
    976 Mayotte
    977 Saint-Barthélemy
    978 Saint-Martin
Arrondissement
Remplissez cette zone sur deux chiffres, uniquement si vous êtes né(e) à Paris ou à Lyon.

Exemple : 01 pour le 1er arrondissement
Votre adresse personnelle

France métropolitaine, DOM et TOM

Pour un libellé de plus de 32 caractères, utilisez les abréviations courantes.

Rappel : cet extrait ne peut en aucun cas être envoyé à un tiers (famille, employeur, organisme divers).

Chez un tiers
Utilisez cette ligne uniquement si vous êtes domicilié(e) chez une autre personne.
Exemple : Chez M. Jean UNTEL

Résidence, Bât, etc.
Précisez éventuellement résidence..., bâtiment..., escalier...

Rue, Bd, Av, etc.
Indiquez le numéro dans la voie, le type et le nom de la voie.
Exemples :
25 rue des Lilas
10 boulevard Jules Verne
155 Bd Ml de Lattre de Tassigny


Lieu-dit, BP, SP, etc.
Indiquez éventuellement le lieu-dit, la boîte postale, le secteur postal ou la poste restante.

Code postal
obligatoire
Indiquez le code postal sur cinq chiffres.
Exemple : 02120 pour GUISE

Ville (bureau distributeur)
obligatoire
Indiquez la localité de destination correspondant au code postal précédent.

Votre adresse personnelle

A l'étranger

Votre adresse à l'étranger doit être renseignée avec des caractères latins, quelque soit le type de caractères usuels dans le pays où vous résidez.

Pour un libellé de plus de 32 caractères, utilisez les abréviations courantes.

Rappel : cet extrait ne peut en aucun cas être envoyé à un tiers (famille, employeur, organisme divers).

Chez un tiers
Utilisez cette ligne uniquement si vous êtes domicilié(e) chez une autre personne.
Exemple : Chez M. Jean UNTEL

Résidence, Bât, etc.
Précisez éventuellement résidence..., bâtiment..., escalier...

Rue, Bd, Av, etc.
Indiquez le numéro dans la voie, le type et le nom de la voie.
Exemples :
Purple street 12
Wimpplingerstr 243
Avenida de Santa Fe 846


Ville et code postal
obligatoire
Exemples :
1000 BRUXELLES 23
VANCOUVER BC V6Z 1H9
2000 HAMBOURG 13

Pays
obligatoire
Indiquez le nom complet du pays.
En cas de besoin, vous pouvez utiliser le bouton Aide sur Pays.

Nombre d'exemplaires
Indiquez le nombre d'exemplaires souhaité (entre 1 et 3).



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